姓名

性别

出生日期

照片

户口所在地

民族

政治

面貌

所在

学院

专业

年级

学制

学号

身份证号

联系

方式

家

手机

Email

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此次

出国（境）

情况

时间

自           年    月至        年    月

目的

所申请院校

父母姓名及联系方式

父母工作单位及职务

家庭详细住址

个人简历及奖惩情况（从高中开始，可另附A4纸）

申请人签字：

                      年     月    日

申请人家长签字：

年     月    日

学院教务部门意见：

教务负责人签字：

（盖章）

                      年     月    日                                

学院意见：

负责人签字：                                             （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     年    月    日

校国际交流合作处意见：

签字：                                                       盖    章

                                               年       月        日